Formulaire d'inscription Pluriel 31

Groupes thérapeutiques

Affirmation de soi janvier 2026

Estime de soi janvier 2026

Nom et prénom

Email et téléphone

Comment nous avez-vous connu ?

Âge

Votre genre et vos pronoms

Qui est la personne à contacter en cas de besoin ? (Nom et téléphone)

Quelles sont vos difficultés actuelles et vos objectifs après ces ateliers ?

Avez-vous des antécédents médicaux ? psychiatriques ? des traitements ?

Souhaitez-vous précisez d'autres éléments ? (par ex. accessibilité)

Ce formulaire est un recueil de données uniquement à destination des professionnelles de Pluriel 31. Nous nous engageons à respecter les normes RGPD et de confidentialité.